Nominatieformulier De Pluim 2010

Als je iemand wil nomineren voor De Pluim 2010, dan vul je dit formulier in voor 4 oktober. Alle info over het reglement van De Pluim, vind je op www.depluim.be of op 070.344.083.

naam/namen (een individue of enkele individuen)

telefoonnummer en/of mailadres

Wees zo volledig mogelijk! Doet hij/zij dit vrijwillig of in dienstverband?

jouw naam en adres

jouw mailadres en/of telefoonnummer